Целиакия: непереносимость глютена, симптомы, диагностика, лечение

Глютеновая энтеропатия (глютеночувствительная целиакия) — это  иммунозависимое заболевание с поражением тонкой кишки и системными аутоиммунными проявлениями, вызванное непереносимостью белка клейковины злаковых –  глютена.

Это заболевание известно также под названиями брюшное спру, глютеночувствительная энтеропатия и нетропическое спру, целиачная болезнь, идеопатическая стеорея.

Частота заболеваемости целиакией

Точных данных о частоте заболеваемости целиакией нет. Исследователи сравнивают глютеновую непереносимость с айсбергом и считают, что количество выявленных случаев заболевания подобно верхушке айсберга и что истинное количество людей, страдающих этим недугом, значительно больше.

Скрининговые исследования крови доноров установили, что распространенность болезни достигает 1:256 во всех странах Европы. Малосимптомные (скрытые формы) у взрослых встречаются в 4-5 раз чаще, чем с выраженными симптомами. Среди больных почти 80% составляют женщины.

Исследования показали, что среди ближайших родственников больных приблизительно у 10% встречается скрытая целиакия.

Почему глютен опасен?

Глютен — это белок клейковины, содержащийся в злаках.

Пшеничная мука содержит от 7 до 15 % белка, 90 % которого составляет глютен.

Глютен состоит из четырех компонентов:

• альбумин,
• глобулин,
• проламин,
• глютенин.

Токсическим свойством, вызывающим целиакию, обладает только проламин.

Количество проламина в различных злаках неодинаково.

Содержание проламина в злаках:

• просо 55 %,
• пшеница 33-37 %,
• рожь 33-37 %,
• ячмень < 10 %,
• овес < 10 %,
• кукуруза 6 %,
• гречка 1 %.

Проламин в пшенице получил название глиадин, в ржи — секалин, в ячмене — гордеин, в овсе — авенин, в кукурузе — зеин.

Глютен (проламин) в кукурузе, гречихе и рисе целиакию не вызывает.

В отношении овса пока четких данных нет. При проведении специальных исследований безглютеновых диет с овсом и без него убедились, что небольшое его количество можно включать в такие диеты — не более 70 грамм в сутки.

Причины развития заболевания

В настоящее время рассматриваются несколько механизмов возникновения непереносимости глютена.

1. Врожденное отсутствие выработки или пониженная выработка тонкой кишкой ферментов, расщепляющих глютен, является одной из причин целиакии. Примерно у 0,03 % пациентов это заболевание передается по наследству. Накопление в слизистой оболочке тонкой кишки токсичных продуктов вследствие неполного расщепления глютена приводит к нарушению обмена веществ. Продукты неполного расщепления глютена соприкасаются со слизистой кишки и повреждают ее. Это приводит к развитию заболевания.
2. Помимо наследственной существует вторичная, приобретенная глютеновая непереносимость. Некоторые исследователи считают причиной ее развития следствие инфекционного поражения кишечника (вероятно, аденовирусного) или других заболеваний.
3. Существенная роль в развитии заболевания принадлежит сбоям в работе иммунного механизма. В этом случае процесс аналогичен пищевой аллергии. У лиц, страдающих целиакией, в ответ на глютен слизистая оболочка тощей кишки продуцирует больше антител IgA и IgM, а также Т-лимфоцитов.
4. Одной из причин является и неадекватная токсическая реакция организма на всасывание в кишечнике не полностью расщепленных продуктов глютена. При этом вырабатываются лимфокины, которые способствуют повреждению слизистой оболочки тонкой кишки.

Механизм повреждающего действия глютена (глиадина)

Воздействие глиадина на слизистую оболочку кишки приводит к частичной или тотальной атрофии ворсинок. Эпителий слизистой оболочки тонкой кишки быстро обновляется, всего за 3-5 дней.

Современные исследования показали, что при целиакии повышена скорость отторжения клеток, что приводит к повышенной скорости образования новой ткани. Но ускоренное новообразование клеток приводит к тому, что на поверхности ворсинок оказываются незрелые клетки (энтероциты), неспособные к выполнению своих функций.

При соблюдении строгой аглютеновой диеты структура слизистой оболочки кишки постепенно восстанавливается. При нестрогом соблюдении такой диеты положительной динамики восстановления нет.

Какие области кишечника поражаются?

Чаще всего при целиакии поражается проксимальная (средняя) часть тонкой кишки с уменьшением поражений по направлению к дистальной части (по мере приближения к толстой кишке). Степень поражения кишки зависит от тяжести заболевания.

Поражение проксимальной части может быть умеренным при бессимптомных случаях заболевания с незначительными или даже гистологически не выявляемыми изменениями в слизистой оболочке.

В некоторых случаях может быть поражена слизистая желудка и прямой кишки.

Повреждения двенадцатиперстной и тощей кишки изредка имеют вид бляшек. В этом случае необходимо срочно провести биопсию для их исследования.

Виды

Большинство экспертов придерживается следующей классификации заболевания:

• классическая сопровождается симптомами, характерными для заболеваний желудочно-кишечного тракта,
• атипичная с одним или несколькими симптомами не характерными для болезней ЖКТ,
• бессимптомная с отсутствием симптомов, несмотря на наличие характерного поражения кишки.

Симптомы

Глютеновая непереносимость проявляется множеством различных симптомов. Для типичного течения заболевания характерно чередование запоров и поносов, периодов ремиссии и обострений.

Так как целиакия связана с нарушением обмена веществ, то так или иначе она влияет на работу всех органов и систем организма. Часто пациенты обращаются с жалобами, не имеющими на первый взгляд отношения к ЖКТ. Их беспокоят высокая утомляемость, слабость, одышка, боли в костях и позвоночнике.

Недостаток витаминов В1, В2 и В3 из-за нарушения работы тонкой кишки, где они вырабатываются, вызывает неврологические симптомы, такие как:

• мышечная слабость,
• нарушение координации движений,
• нарушение чувствительности (покалывание, онемение).

Недостаток витамина А вызывает нарушение сумеречного зрения, появляется «куриная слепота».

Целиакия может сочетаться с такими кожными заболеваниями, как

• дерматозы,
• крапивница,
• кожный васкулит,
• псориаз,
• витилиго,
• очаговая алопеция.

Основные симптомы глютеновой непереносимости

Главными признаками заболевания являются:

• хроническая диарея,
• потеря массы тела,
• анемия,
• вздутие живота,
• чувство переполнения,
• неопределенные боли и дискомфорт в животе,
• снижение аппетита,
• утомляемость и недомогание,
• зловонный кал.

В ряде случаев болезнь протекает практически бессимптомно. Она может ограничиваться неопределенными болями в животе, вздутиями, эпизодической диареей и повышенной утомляемостью. В этом случае диагноз ставится при обследовании, связанном с другими заболеваниями и подтверждается наличием изменений в слизистой оболочке тонкой кишки.

Провоцирующими факторами обострения заболевания и проявления первых признаков чаще всего являются беременность и роды, нервно-психические травмы, острые кишечные инфекции.

Частыми признаками являются вздутие живота, нарастающее в вечерние часы, отсутствие аппетита, тошнота, рвота.

Выраженные боли в животе не характерны, чаще наблюдаются тупые боли во всех отделах живота. Иногда отмечаются болезненность вокруг пупка, урчание и плеск во всей толстой кишке.

У больных с ограниченным поражением кишечника, включающим только двенадцатиперстную кишку и средние отделы тощей кишки зачастую отсутствуют кишечные симптомы. В этом случае болезнь проявляется такими признаками как

• анемия, обусловленная дефицитом железа и/или фолиевой кислоты, витамина В12,
• деминерализация костей, проявляющаяся переломами.

Признаки тяжелого течения целиакии

При тяжелом течении болезни к основным добавляются следующие симптомы:

• стул имеет пенистый, полуоформленный характер,
• кал светло-коричневого цвета, жирный и пенистый,
• кал имеет прогорклый или зловонный запах,
• у некоторых больных поносы чередуются с запорами,
• появляются мелкоточечные кровоизлияния на коже,
• кровотечения (маточные, носовые, желудочно-кишечные),
• мышечные судороги,
• в углах рта, реже за ушами и у крыльев носа, появляются мокнущие трещины,
• ногти тусклые с поперечной исчерченностью, расслаиваются,
• могут возникать утолщения дистальных фаланг пальцев рук,
• язык становится малиново-красным, с атрофированными сглаженными сосочками.

В этих случаях часто развивается надпочечниковая недостаточность, которая помимо утомляемости вызывает такие симптомы как:

• головокружение,
• гиперпигментация кожи и слизистых оболочек.

При очень тяжелом течении целиакии

• частота стула достигает 10 раз в день,
• наступает обезвоживание,
• ацидоз (смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности и уменьшения РН),
• развивается синдром нарушенного всасывания,
• вторичное поражение многих органов и систем.

Целиакия у детей

Заболевание чаще развивается у детей 4-6 месяцев. Это связано с введением прикорма, содержащего глютен. Симптомы заболевания могут исчезнуть при взрослении ребенка, но потом проявиться опять в возрасте 20-40 лет.

Симптомы гютеновой непереносимости проявляются через период от 2 до 4-8 недель после введения глютеновых продуктов в рацион ребенка.

Возможно проявление болезни на 2-3 году жизни в случае наследственной предрасположенности и под действием травмирующих факторов (при устройстве в детский коллектив, стрессах, резком изменении режима питания и др.).

При раннем искусственном вскармливании смесями, содержащими муку, болезнь может развиться уже на 2-3 месяце жизни.

Симптомы целиакии у детей

Заболевание начинает проявляться постепенно:

• появляется вялость,
• понижается аппетит вплоть до его потери,
• возникает расстройство стула.

В большинстве случаев для целиакии характерна диарея, иногда полифекалия (большое количество каловых масс) без изменения консистенции стула, редко развивается запор.

При дальнейшем развитии глютеновой непереносимости появляются такие симптомы, как:

• гипотрофия,
• анемия (недостаток железа в крови),
• бледность, сухость и пигментация кожи,
• дистрофические изменения волос и ногтей,
• иногда глоссит (язык приобретает малиновую окраску),
• воспаление десен (гингивит),
• отставание в росте,
• гипотония мышц,
• увеличенный в объеме живот, на фоне тонких ручек и ножек.

В период наиболее острого развития заболевания у ребенка страдальческий вид, стул до 3-4 раз в день. Стул водянистый, зловонный, пенистый из-за брожения непереваренных углеводов, блестящий от жировых включений (стеаторея).

Ребенок эмоционально неустойчив, раздражителен, капризен, безучастен ко всему окружающему.

Диагностика и лечение ребенка такие же, как у взрослых.

Осложнения глютеновой энтеропатии

Злокачественные опухоли

У больных глютеновой энтеропатией лимфома и рак тонкой кишки развиваются в 83-250 раз чаще, чем в общей популяции. Чаще встречаются также рак пищевода, желудка и прямой кишки. В целом злокачественные опухоли являются причиной смерти примерно половины больных целиакией.

Своевременный диагноз злокачественных опухолей устанавливают только с помощью инструментальных методов (эндоскопия пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, рентгенологическое исследование всего желудочно-кишечного тракта).

Немотивированное ухудшение состояния больных и ряда лабораторных показателей при строгом соблюдении безглютеновой диеты является основанием для предположения об осложнении болезни злокачественной опухолью.

Наиболее значимыми симптомами в этом случае являются:

• кишечная непроходимость,
• повышенная СОЭ,
• положительная реакция на скрытую кровь в кале,
• ухудшение анализов.

Хронический негранулематозный язвенный еюноилеит и энтероколит

Это осложнение характеризуется множественными хроническими язвами, которые обнаруживаются чаще в тощей, реже в подвздошной, иногда в толстой кишке.

Язвенный еюноилеит чаще развивается в 50-60 лет и может быть первым проявлением заболевания.

Это заболевание сопровождается такими признаками как:

• лихорадка,
• общая слабость,
• потеря массы тела,
• боли в брюшной полости,
• поносы, возможно с кровью.

Невропатия

Невропатия встречается у 5-8 % больных целиакией. Развивается преимущественно у мужчин в возрасте 30-70 лет. Развивается это осложнение быстро и проявляется следующими симптомами:

• онемение,
• покалывающие боли,
• слабостью ног,
• иногда трудности при письме и одевании.

Причина этих осложнений не выявлена.

Диагностика

Всемирной организацией гастроэнтерологов разработано практическое руководство, в котором указан алгоритм диагностики.

• Аутоантитела и эндоскопия с интестинальной биопсией («золотой стандарт»).
• Эндоскопия с интестинальной биопсией.
• Антитела.
• Диагностика, основанная на симптоматике, улучшение при переходе на безглютеновую диету.

Эндоскопия

Хотя эндоскопия является ценным методом исследования, ее нельзя рассматривать как единственный диагностический метод. Обнаруженные этим методом маркеры атрофии слизистой оболочки характерны и для других заболеваний, например, тропическое спру, нарушение питания и других.

Основными гистологическими признаками глютеновой энтеропатии являются атрофия слизистой оболочки с резким укорочением ворсинок или даже полной их атрофией и удлинением крипт, повышенное содержание МЭЛ.

Копрологическое исследование и анализ мочи

При тяжелом течении целиакии в анализе мочи обнаруживается белок.

Копрологическое исследование выявляет полифекалию (выделяется большое количество каловых масс). Суточная масса кала может достигать 1500-2500 грамм. Кал имеет светлый цвет и прогорклый запах. Микроскопическое исследование показывает стеаторею (избыточное выделение жира).

Анализ крови

При легкой форме заболевания изменений в анализе крови может и не быть.

При среднетяжелой и тяжелой формах наблюдается недостаток железа, витамина В12, повышение СОЭ, возможно снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов.

У отдельных больных анемия может быть одним из первых или даже единственным признаком заболевания.

Биохимический анализ крови выявляет отклонения от нормы только у больных с тяжелыми формами нарушения всасывания и не во всех случаях.

Существенные сдвиги в анализе крови выявляются при поражении кишечника и распространении процесса на другие органы.

Диагностическое значение имеет только снижение того или иного вещества в крови (например, калия, натрия, кальция, магния, цинка). Физиологические константы крови могут долго сохраняться на нормальном уровне.

Иммунологические методы диагностики

У больных с нелеченой глютеновой энетропатией значительно повышена концентрация антител к ɑ-фракции глиадина в IgA и IgG. При соблюдении безглютеновой диеты их уровень снижается до нормы, что свидетельствует о значимости этих показателей для диагностики целиакии.

Методы, характеризующие всасывательную функцию тонкой кишки

Эти методы позволяют судить о всасывании по скорости и количеству появления в крови, слюне, моче или кале различных веществ, принятых внутрь или введенных через зонд в двенадцатиперстную кишку. Эти методы имеют диагностическую ценность лишь у пациентов с серьезными нарушениями всасывания (II и III степени тяжести).

Рентгенологическое исследование

Этот вид обследования не является основным, но при некоторых типах развития глютеновой непереносимости может подтвердить диагноз. Это связано с тем, что в большинстве случаев при целиакии поражаются верхние отделы тонкой кишки и отсутствуют изменения в подвздошной кишке.

При данном виде обследования выявляется расширение петель тонкой кишки, вместо нормального перистого рисунка слизистой оболочки наблюдается ячеистый, характерно полное отсутствие складок слизистой.

На рентгенограммах костей можно заметить деминерализацию с уменьшением плотности костной ткани.

Лечение

Основным методом лечения является строгое пожизненное соблюдение диеты с полным исключением глютена. Отказ от употребления клейковины — это единственный вариант успешного лечения для больных целиакией.

Сложность состоит в том, что организм не реагирует выраженными симптомами на нарушение диеты, и больные считают, что ее можно нарушать время от времени. Однако исследования показывают, что даже незначительные нарушения диеты ведут к прогрессированию заболевания.

Еще одна проблема заключается в том, что несмотря на то, что исключить из рациона питания все злаки, содержащие глютен (пшеница, ячмень, рожь, овес), довольно просто, соблюдать такую диету очень сложно.

Причина заключается в том, что пшеница часто применяется как составная часть многих пищевых продуктов, таких как:

• йогурты,
• кондитерские изделия,
• соусы,
• консервы,
• растворимый кофе и др.

Необходимо строгое соблюдение диеты, так как она предупреждает развитие злокачественных новообразований при данном заболевании и является обязательным условием для выздоровления.

Лечение медикаментами

Больным с глютеновой энтеропатией при развитии тяжелой белковой недостаточности назначают препараты, содержащие белок (кровь, плазма, альбумин, протеин).

У значительного числа пациентов для достижения ремиссии приходится назначать гормональные средства, например, преднизолон. Как правило к этому средству приходится прибегать, когда больной отказывается от строгого соблюдения безглютеновой диеты.

Одновременно назначают вяжущие, антисептические, обволакивающие, абсорбирующие и нейтрализующие органические кислоты препараты.

Медикаментозная терапия применяется при нарушениях функции всасывания тонкой кишки. Поэтому терапия такая же, как при синдроме нарушенного всасывания.

Целиакия и инвалидность

Все больные с тяжелыми формами глютеновой энтеропатии в периоды обострений, которые сопровождаются развитием синдрома нарушенного всасывания II или III степени тяжести, утратой трудоспособности подлежат переводу на II группу инвалидности сроком от 6 месяцев до 1 года.

В периоды стойкой ремиссии люди могут выполнять работу, не связанную с нервным напряжением, физическими нагрузками, переохлаждением. Работа должна давать возможность соблюдать безглютеновую диету.

Прогноз

Прогноз при целиакии благоприятный при строгом соблюдении диеты. Нарушение режима питания приводит к осложнениям.

Больные должны находиться под наблюдением врача.

Профилактика

Основным методом профилактики обострений заболевания является строгое соблюдение безглютеновой диеты.

Получить информацию о диете можно в статье «Безглютеновая диета».