Аппендицит: симптомы, причины, виды лечения, профилактика

Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), встречается у людей любого возраста.

Острый аппендицит

Острый аппендицит — это острое воспаление аппендикса. Оно встречается очень часто, свыше 50 % воспалений кишечника приходятся на долю аппендицита. Чаще всего данное заболевание развивается в возрасте от 10 до 30 лет. В возрасте старше 50 лет оно встречается редко, но чаще возникают осложнения.

Причины развития

Ряд факторов могут вызвать воспаление аппендицита.

Самой распространенной причиной является воспаление от таких бактериальных инфекции, как:

• эширихия коли;
• энтерококки;
• клостридии;
• вирусы.

Другой причиной является попадание каловых камней в червеобразный отросток. Они повреждают слизистую оболочку аппендикса, вызывают нарушение кровообращения (ишемию) стенки кишки и ее воспаление.

Довольно частой причиной острого аппендицита служат проглоченные инородные тела или большое количество съеденных фруктов, семечек. Иногда воспаление могут вызвать глисты.

Червеобразный отросток является важным звеном иммунной системы организма, так как его стенки содержат большое количество лимфоидной ткани, как и в горле (похоже на гланды). Однако при воспалительных заболеваниях лимфоидные фоликулы увеличиваются и могут вызвать закупорку отростка. Поэтому общее состояние иммунитета играет большую роль в вероятности развития острого аппендицита.

Именно этой причиной обусловлено частое развитие острого аппендицита в подростковом возрасте, так как количество лимфоидной ткани в молодом возрасте велико и уменьшается по мере старения.

Часто воспалительный процесс в аппендиксе начинается с небольшой эрозии стенки,
лейкоцитарной инфильтрации, которые распространяются вглубь стенки отростка. Иногда происходит самовыздоровление, прекращение воспалительного процесса. Но, как правило, воспалительный процесс прогрессирует и приводит к развитию

• флегмозного,
• язвенно-флегмозного,
• гангренозного аппендицита.

Эти виды заболевания требуют срочного хирургического вмешательства.

Симптомы острого аппендицита

Симптомы зависят от распространенности воспалительного процесса, от анатомического положения червеобразного отростка.

В типичных случаях боль сначала появляется

• в эпигастральной области (боль в желудке),
• потом проявляется вокруг пупка
• и спускается в правую подвздошную область (справа внизу живота).

Интенсивность боли зависит от степени поражения аппендикса.

При поверхностном воспалении:

• боль не очень сильная;
• в течение нескольких часов может прекратиться самостоятельно;
• температура тела нормальная;
• анализ крови не изменяется.

Симптомы деструктивных форм аппендицита следующие:

• сильные боли в правой подвздошной области;
• боль усиливается при кашле;
• усиление боли при резких движениях;
• могут возникнуть:
• тошнота;
• рвота;
• потеря аппетита.

Во время физикального обследования, при легком надавливании на живот, появляется боль и напряжение мускулатуры.

При неосложненных формах аппендицита температура тела обычно не повышается. Повышение температуры выше 37,5-38⁰С характерно для перфоративного аппендицита.
В этом случае появляется напряжение передней стенки живота, как при перитоните. А если развился перитонит, то наблюдается сильное вздутие живота.

Зависимость болей от анатомического расположения аппендикса

Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании в правой стенке прямой кишки.

У женщин при таком расположении аппендикса боль проявляется в правой стенке влагалища при гинекологическом обследовании.

Иногда может нарушаться процесс образования мочи.

Осложнения аппендицита

При прогрессирующем воспалении без обращения за медицинской помощью могут образоваться инфильтраты и перфорация червеобразного отростка. Его содержимое, а также бактерии могут попасть в брюшную полость. В этом случае воспаление может распространиться в брюшную полость.

Такой разрыв аппендикса очень опасен и может закончиться, особенно у пожилых или ослабленных больных даже смертельным исходом. Поэтому лицам с подозрением на аппендицит, обязательно следует обратиться к врачу.

К осложнениям аппендицита относятся:

• образование инфильтрата в брюшной полости;
• перфорация отростка;
• перитонит;
• абсцессы в брюшной полости, малом тазе и поддиафрагмальном пространстве.

Что делать при приступе аппендицита?

При острых болях в правой подвздошной области следует отказаться от пищи и вызвать скорую помощь. Можно на живот положить холод.

Запрещено!

Давать слабительное и обезболивающие средства, класть грелку на живот.

Диагностика

Первичная диагностика устанавливается при физикальном обследовании на наличие ряда клинических симптомов.

• Симптом Щеткина-Блюмберга: резкая болевая реакция в момент прекращения надавливания на переднюю брюшную стенку при пальпации слепой кишки.
• Симптом Ровсинга: появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки.
• Симптом Раздольского: болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии (постукивании пальцами) брюшной стенки.

1. При подозрении на аппендицит следует провести ректальное  исследование, о чем написано выше.
2. При наличии лихорадки можно измерить температуру в заднем проходе (ректально). Она будет, как минимум, на один градус выше, чем температура, измеренная в подмышечной впадине.
3. В неясных случаях обязательно делают обзорный рентгенологический снимок брюшной полости. Он позволяет увидеть наличие газа над правым куполом диафрагмы в случае перфорации отростка.
4. УЗИ также показывает наличие воспаления.
5. Установить анатомическое расположение аппендикса позволяет КТ.
6. Для установление точного диагноза применяют лапароскопию.

Диагностика аппендицита у женщин

У женщин необходимо провести гинекологическое обследование, чтобы отличить аппендицит от следующих заболеваний:

• острые воспалительные заболевания малого таза;
• внематочная беременность.

При остром правостороннем аднексите и разрыве яичника отличить эти заболевания от острого аппендицита часто невозможно и окончательный диагноз устанавливается во время лапароскопии или лапаротомии.

Диагностика аппендицита у мужчин

У мужчин существует ряд дополнительных признаков, по которым можно определить воспаление червеобразного отростка.

• Симптом Хорна: резкая боль при надавливании на мошонку.
• Симптом Ларока: подтягивание правого яичка вверх.
• Симптом Бриттена: подтягивание правого яичка и напряжение мышц при надавливании на правую нижнюю часть живота с усилением боли и опускание яичка при ослаблении давления.
• Если аппендикс смещен в район таза, то боли у мужчин могут проявляться в области лобка и даже полового члена.

На какие заболевания похож аппендицит?

Симптомы воспаления аппендицита похожи на ряд других заболеваний:

• дивертикул Меккеля;
• болезнь Крона;
• мочекаменная болезнь;
• перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• непроходимость кишечника;
• флегмона тонкой кишки;
• тромбоз сосудов кишечника;
• защемление грыжи;
• острый холецистит;
• острый панкреатит.

Если приступ аппендицита сопровождается сильной рвотой и поносом, то следует исключить острое инфекционное заболевание или отравление.

Отличительными признаками этих заболеваний являются:

• приступообразный характер болей в животе;
• высокая температура тела с ознобом.

Очень сложно отличить приступ аппендицита от аппендикулярной формы иерсиниоза.
Симптомы характерные для иерсиниоза — наличие инфильтрата в правой подвздошной области, который можно обнаружить при пальпации, более медленные темпы развития.

При дифференциальном диагнозе с острой формой болезни Крона учитывается длительное течение болезни с периодическими обострениями и наличие инфильтрата в брюшной полости. Если болезнь Крона развивается остро, то отличить ее от аппендицита невозможно.

Лечение острого аппендицита

Лечение острого аппендицита — хирургическое. Как правило, выполняется традиционная аппендэктомия. Чем раньше удается провести операцию, тем лучше.

Не проводить операцию сразу допустимо при наличии инфильтрата в правой подвздошной области. В этом случае назначается лечение антибиотиками широкого спектра действия. Инфильтрат постепенно рассасывается, боли в животе исчезают.

Аппендэктомию в этом случае проводят в плановом порядке, спустя 3-4 месяца. При плановой операции часто применяют лапароскопическую аппендэктомию, которая является более щадящей.

Успешность лечения зависит от точности и своевременности постановки диагноза.
Важно не упустить время при перфорационном аппендиците, поэтому в сомнительных случаях проводится лапаротомия и точный диагноз устанавливается во время операции.

Виды операций по удалению аппендицита

Аппендэктомия является одной из наиболее распространенных операций. Для удаления воспаленного аппендикса применяют традиционную аппендэктомию (открытая операция) или лапароскопию с тремя маленькими надрезами.

Какую операцию выполнять, хирург решает в каждом случае отдельно, учитывая такие факторы, как:

• характер воспаления;
• вес пациента;
• возраст пациента;
• общее состояние пациента.

Традиционная аппендэктомия

При этой операции в правой нижней части живота делается разрез длиной около 5-8 см. Червеобразный отросток отделяется в месте его соединения со слепой кишкой и удаляется.
Брюшина стягивается и ушивается рассасывающимися нитками (швы не снимают). Кожа стягивается и накладываются прерывистые швы, которые потом снимаются.

При прорыве червеобразного отростка и излиянии его содержимого в брюшную полость, проводят санацию полости и закрепляют временный дренаж с целью выведения продуктов воспаления (гноя) за пределы организма. Снимают этот дренаж раньше, чем кожные швы, сразу после стабилизации состояния организма.

Нормативов по времени проведения операции не существует, она может длиться от 20 минут до 2-3 часов, в зависимости от тяжести заболевания, телосложения, возраста пациента, расположения отростка в брюшной полости, наличия осложнений и множества других факторов.

Лапароскопическая аппендэктомия

Через очень маленький разрез в пупке хирург вводит в брюшную полость эндоскоп. Чтобы отделить кишки от брюшной стенки в брюшную полость одновременно нагнетается через специальный канал углекислый газ. Через камеру эндоскопа хирург видит все органы брюшной полости, что особенно важно в случае неясного диагноза. Еще два небольших разреза в нижней части живота необходимы для введения дополнительных инструментов.

Аппендикс отделяется и удаляется из организма через специальную втулку. Три отверстия зашиваются.

Такой вариант удаления червеобразного отростка наименее травматичен, реабилитационный период короче и протекает сравнительно проще. Кроме того, с помощью лапароскопии лечение аппендицита будет более безопасным для пациентов с диагнозом «сахарный диабет».

Виды наркоза при операции

При удалении аппендицита могут использоваться несколько методов обезболивания:

• метод тугого инфильтрата;
• проводниковая блокада;
• общий наркоз.

Все методы при правильном выполнении обладают достаточным обезболивающим эффектом. При обезболивании первыми двумя методами пациент находится в сознании во время выполнения операции.

Для них существуют противопоказания:

• дети младшего возраста;
• пациенты с перитонитом;
• пациенты, которым проводится лапароскопическая операция;
• пациентов с повышенной эмоциональной реакцией.

В Европе специалисты считают, что все виды этих операций следует проводить под общим наркозом.

Риски и осложнения операции

В редких случаях после аппендэктомии остаются боли в правой подвздошной области, с которыми пациенты обращаются к врачу. Как правило, их причиной являются образовавшиеся спайки.

Иногда развиваются более серьезные послеоперационные гнойные осложнения, при которых необходимо проведение повторной лапаротомии. У этих больных, как правило, развивается тяжелая спаечная болезнь брюшной полости с постоянными болями, нарушениями стула и эпизодическими приступами кишечной непроходимости. В этом случае оказывает хороший эффект рассечение спаек и последующее противовоспалительное лечение.

Послеоперационный период

После операции госпитализация длится обычно около четырех-пяти дней, как правило, не более 10 дней. После нормализации функции кишечника и общего состояния больного его выписывают из клиники.

Вставать после операции можно с разрешения врача, обычно на третий-четвертый день. Для предотвращения расхождения швов иногда следует носить бандаж или обвязывать живот полотенцем. В первый день после операции дают питье. Со второго дня показано питание по рекомендованному врачом-диетологом рациону.

На что следует обращать внимание после операции?

• Не надо терпеть боли в животе и в области швов,
• следите за тем, чтобы дефекация и мочеиспускание осуществлялись без натуживания,
• не должно быть неприятных ощущений при движениях и намокания швов.

Если что-то из перечисленного вас беспокоит, обязательно расскажите это своему лечащему врачу.

Когда снимают швы после удаления аппендицита?

Обычно швы снимают на седьмой, иногда десятый день.

Несколько дней после выписки из больницы следует быть осторожными при физическом напряжении – даже у хорошо зажившей операционной раны края могут разойтись.

Расхождение швов

Причиной расхождения швов, как правило, является несоблюдение режима после выписки из больницы. Разойтись могут как внутренние, так и внешние швы.

Признаки расхождения внутренних швов

Несколько визуально наблюдаемых признаков в области шва помогут определить это осложнение:

• выпячивание (грыжа) кожи в области операционной раны, кожа при этом без нарушения целостности;
• при легком надавливании места выпячивания стенки живота ощущается желеобразное или чуть более твердое образование – это сальник.

Кроме того может появиться боль, провоцирующая рвоту.

В этом случае необходимо:

• лечь на спину на твердой поверхности;
• вызвать скорую помощь;
• если выпячивание ушло внутрь, обвязать живот полотенцем;
• постараться расслабиться и спокойно ждать врача, так как беспокойство способствует напряжению живота и усугубляет положение.

Признаки расхождения наружных швов

Если разошелся наружный шов, то на нем видна рана красного цвета. Она может кровоточить или быть сухой.

В этом случае необходимо:

• лечь на горизонтальную, твердую поверхность на спину;
• прикрыть рану стерильной салфеткой;
• ни в коем случае не надавливать на рану.

Хронический аппендицит

Развитие хронического аппендицита невозможно без периодических обострений. Повторные приступы простого (не деструктивного) аппендицита не требуют проведения операции. Однако при этом они могут сопровождаться развитием тифлита, перитифлита и спаечного процесса в правой подвздошной области.

В этих случаях со временем при исследовании выявляются признаки острого процесса, а умеренные симптомы создают впечатление хронического воспалительного процесса.

Симптомы хронического аппендицита

Хронический аппендицит проявляется такими симптомами, как:

• более или менее выраженные боли в правой подвздошной области (справа внизу живота);
• боли усиливаются при физической нагрузке;
• боль при надавливании на живот в проекции слепой кишки;
• шум плеска в области слепой кишки при надавливании.

Диагностика хронического аппендицита затруднительна. Требуется тщательное исследование, чтобы отличить воспаление червеобразного отростка от других похожих заболеваний.

Если диагноз установлен, то лечится аппендицит хирургически.

Если диагноз был установлен правильно и в результате операции удален измененный червеобразный отросток, то наступает выздоровление. Если отросток оказался неизмененным, то оперативное вмешательство может еще более усилить болевой синдром.

Следует учитывать случай, когда при пальпации правой подвздошной области боли распространяются по всему животу. Часто это является признаком синдрома раздраженного кишечника.

Профилактика

Мерами по предупреждению развития аппендицита являются:

• правильная организация питания;
• белки животного происхождения (мясо, птица, рыба) следует употреблять с овощами;
• достаточное количество молочных продуктов (при хорошей переносимости);
• достаточное количество фруктов в рационе;
• избегать перегрузки кишечника (переедание);
• предупреждение и борьба с запорами.

При наличии болей внизу справа живота необходимо обратиться к врачу и провести обследование. При острых болях — вызвать скорую помощь, так как упущенное время может осложнить ситуацию.